Elise

Elise est interne en médecine générale. Elise est en sixième semestre. Pour être plus clair, elle est au terme de sa neuvième et dernière année d'étude. Elise est pour deux mois en stage au centre de santé de Saint Georges. Ainsi, j'ai  la chance de voir enfin un étudiant en médecine en poste isolé dans le cadre de ses études. Je ne parle pas d'un stage bénévole, ou d'une initiative personnelle, mais vraiment d'un choix incorporé par la faculté dans son cursus. Là, vous allez sans aucun doute vous demandez pourquoi je présente ça comme un évènement exceptionnel. Vous vous demandez même si ça vaut le coup d'écrire un article sur le sujet. Croyez moi, si je ne fais, c'est que j'en suis convaincu.

C'est surtout la philosophie de la formation médicale qui est concernée ici. Si je suis convaincu depuis des années que les dispensaires méritent qu'on y propose des stages d'interne de médecine générale, c'est bien pour tout ce que j'ai pu trouver et apprendre dans et de ces structures. Que croyez vous qu'un médecin ait à savoir à la fin de ses études? Que pensez vous attendre de votre médecin? Vous pouvez répondre qu'un médecin doit bien connaitre les maladies et savoir le traitement adapté à chacune. Je pense quand à moi qu'un médecin doit avant tout être capable de prendre ses responsabilités. Parce que la médecine n'est pas une science exacte, parce que le médecin ne maitrise jamais tous les éléments, parce que chaque personne est différente, à chaque instant de sa pratique le médecin est confronté à des choix. C'est à l'aune de ses choix qu'un médecin s'affirme comme tel. Au lycée, mon professeur de mathématiques affirmait que l'intelligence n'était pas de tout savoir mais de savoir où trouver ce savoir. Les connaissances théoriques sont toutes dans les livres. Mais personne ne peut faire le choix à votre place de l'option la plus judicieuse à appliquer. Vraiment? Les études médicales reposent sur deux principes:

-l'acquisition de connaissance par le travail dans les livres. Passage obligatoire, il apporte les fondements nécessaires au raisonnement médical.

-l'apprentissage " sur le tas", au contact de ses pairs, des anciens et des patients. Finalement, on peut lire tous les livres du monde, si l'on n'apprend pas à examiner les patients pour reconnaitre le normal de l'anormal, on passe à côté du principal. L'externe apprend de l'interne, lui même apprend du chef. Ce dernier travaille dans le service selon les directives du chef de service. Tout le monde progresse et la science avance.

L'inconvénient dans cette organisation est que le futur généraliste est formé à l'hôpital, habitué à assister à des staffs, réunions de service interminables où chacun présente des "cas" difficiles à ses confrères; Il cotoie toute la journée des spécialistes différents à qui il peut demander des avis. Problème: le généraliste est appelé à travailler majoritairement seul, en cabinet de ville, et à prendre ses décisions tout de suite, tout au long de la journée, tous les jours. Les facultés de médecine l'ont bien compris et c'est pourquoi à la fin du siècle dernier ont été mis en place des "stages chez le praticien". Ce sont des stages obligatoires de 6 mois pour tout interne appelé à devenir généraliste, afin de le préparer à cette pratique oh combien différente de la pratique hospitalière. Vous serez peut être surpris, mais avant la mise en place de cette mesure, les médecins généralistes qui pratiquaient à la sortie de la fac n'avaient jamais mis les pieds dans un cabinet de ville.

Début des années 2000. Les études de médecine générales sont allongée de 6 mois. Un stage supplémentaire doit permettre aux médecins de parfaire leurs connaissances, dans un service de leur choix. Je critique beaucoup ce sixième semestre car j'estime que c'est un stage supplémentaire pour fournir de la main d'oeuvre à bas coup aux hôpitaux et à certains médecins généralistes " maitres de stage" qui s'en servent comme d'une extension de leur " petite entreprise". Mais je ne peux pas y faire grand chose alors j'aimerais pour ma part qu'il serve à mes nouveaux confrères et consoeurs à découvrir quelque chose d'autre.

Nous revoici au dispensaire. Pas tout à fait l'hôpital, pas vraiment un cabinet de médecine de ville. J'ai des moyens intermédiaires. Ici, à Saint Georges comme l'année dernière à Bora Bora, je ne peux faire de prélèvements qu'une fois par semaine, le mardi matin. Je suis à 2h 30 de Cayenne, à Bora Bora, j'étais à 2h de Papeete, et à Lifou j'étais à 2h de Nouméa ( ambulance + avion). Sans parler d'isolement extrème, une décision simple en milieu urbain nécessite ici de peser le pour et le contre. Prise de sang ou pas? Radio, scanner ou echographie? Que puis je faire en attendant? Faut il envoyer le patient aux urgences ou le garder à domicile? Autant de décisions à peser avec le plus de justesse possible, en fonction de son expérience et dans la limite de ses connaissances. Car on ne joue pas avec la santé des patients! Ca reviendrait à jouer à la roulette russe sur la tête du voisin, c'est trop facile. A chaque fois qu'un médecin se dit " je prend le risque" c'est en fait au patient d'endosser cette part d'incertitude. On en revient à la nécessité pour un médecin d'être responsable. Par définition c'est aussi de pas être irresponsable, ce qu'on appelle cavalièrement " faire le cow boy" par excès de confiance. Exercer la médecine isolée necessite obligatoirement des ajustements par rapport à la médecine basée sur les évidence qu'on doit pratiquer de nos jours sur la base des recommandations d'experts médicaux dans leurs domaines respectifs. Mais il faut aussi savoir passer la main à temps, savoir où sont ses limites.

Quand j'étais à Lifou, petite île de Nouvelle Calédonie, il y a eu une grêve des internes en métropole pour la liberté d'installation. Je n'ai rien à redire là dessus, et je pense que des mesures coercitives envers les jeunes diplomés pour limiter les déserts médicaux ne sont pas des bonnes idées. Je me rappelle surtout le propos d'une jeune interne parisienne qui n'avait visiblement jamais quitter l'hôpital de sa vie et qui affirmait, pleine d'aplomb, face à la caméra :" On ne peut pas exercer la médecine de nos jours si on habite à plus d'une demi heure d'un IRM ( Imagerie par Résonance Magnétique)!". Quel décalage! Où nous sommes nous trompés? Comment voulez vous qu'un médecin ait l'envie d'exercer en campagne, ces fameux déserts médicaux, si ce sont ces idées qu'on lui a glissé dans la tête lors de son cursus? Et ce ne sont pas les généralistes maitres de stage qui feront un effort dans ce sens. Pour la majorité, ils exercent à proximité d'une faculté de médecine, donc en milieu urbain, sans les particularités de "l'isolement". De plus, ils sont souvent les premiers bénéficiaires du passage en ville de leurs étudiants, et profitent de leur stage pour leur proposer de les remplacer dans leur cabinet (qu'ils connaissent déjà).

J'incite fortement les jeunes médecins à sortir des routes bien tracées, à faire leur compagnonnage et à remplacer dans autant d'endroits différents qu'ils peuvent le faire pour découvrir les différentes façons d'exercer. Jusqu'à découvrir les dispensaires en outre-mer, les difficultés et les satisfactions de l'isolement, la gestion du stress et la force qu'ils tireront de prendre des décisions par eux même..

Voilà sommairement pourquoi je pense que c'est une bonne chose que des internes soient en stage dans les centres de santé isolés. Qu'ils découvrent une médecine différente, qu'ils réalisent qu'ils ne portent que les oeillères qu'ils se sont imposés jusque là, et qu'ils décident d'exercer à l'hôpital, en cabinet, en ville ou à la campagne, que ce soit en connaissance de cause.